南京市民林女士在2019年10月购买了中国太平洋人寿保险公司的“乐享百万”医疗险，一年保费541元。今年7月份，她因为背部疼痛在南京鼓楼医院做了手术。总的医疗费扣除医保报销之外，自费大约在14000元左右。出院后林女士找保险公司理赔。在提交了完整材料后，保险公司拒绝赔付。
【出院小结写有“背部疼痛七余年” 保险公司以此拒赔】
原来，门诊病历写了：背痛七年余。保险公司于是核定，林女士属于带病投保，拒赔保险费。
林女士不认可保险公司的拒赔理由。因为，病历上所写背痛七余年，是指她在2015年曾去鼓楼医院做过检查，但并没有问题。
当时因为没检查出问题，林女士也没当回事。期间，她偶尔背疼也没放在心上。这种情况怎么就属于带病投保了呢？“人长这么大，怎么也有点疼痛啊什么的，这很正常，保险公司说我是疾病，带病，那么请问我是什么毛病？当时鼓楼医院都没给我个结论是什么毛病，你们说我是带病投保，那我带的是什么病？”
除了购买太平洋保险公司的这份“乐享百万”医疗险外，林女士还在网上购买了其他保险，相关的保险公司核查了她的住院和看病记录后，并没有提出异议。
【投保人手术之前的检查无异常 因此不存在故意隐瞒】
那么，太平洋人寿保险公司认定林女士带病投保，拒绝赔付的依据是什么呢？记者陪同林女士再次找到保险公司理赔部。
太平洋人寿保险公司理赔专员表示：“不是拒保，我们保的是一个健康体，是没有任何疼痛、没有任何症状的人，就是你之前好好的。如果你有一个症状，投保前的症状，包括你买保险的时候，乐享百万有一个月的观察期，观察期内出现的症状不适，都属于保险责任免除的，条款上面都有明显写明。”
他解释，现在既然鼓楼医院给出的出院小结上写了林女士背痛七年，那只能按照这个来审核：“因为我们单纯看她这个出院小结，这个纤维肌痛综合症就是跟这个背部疼痛7年余是有相关性的，纤维肌瘤就会引起这个背部疼痛，她当时购买的时候直接要跟我们说。”
对此，林女士认为：“2015年我来检查的时候，医生根本没有确诊我是什么毛病，那我就自认为我根本没有毛病，可能只是一点疼痛，我觉得正常人都是这么理解的。”
【保险公司称会向上级反映 律师认为拒赔理由不充分】
林女士说，在投保之前，她没有任何住院记录，仅有因背部疼痛就医的记录，况且医生没有检查出任何问题。现在几年过去了，保险公司据此不予理赔，显然是不公平的。
据理力争后，保险公司同意让林女士先行递交纸质审核材料：“线下我们这边跟领导，跟江苏分公司这边再沟通一下，看你这个案子能不能给你通融。”
律师说，投保医疗保险前，投保人确实要如实公开自己的既有病史，但像林女士这样，此前的医院检查并没有明确诊断结论的，显然不属于带有既有病史的范畴。保险公司以此拒赔，缺乏说服力。
江苏泰和律师事务所律师凌建豪表示：“投保前是经过医院检查，没有检查出来说有疾病，那我认为她就没有任何疾病。没有疾病的话她不需要去告知保险公司有这么一个情况存在，所以保险公司以这个理由进行拒赔的话，我想理由是不充分的。而且很多年之前背疼，是经过医院检查没有问题的，所以我想如果保险公司硬要说现在两者有关系，那我相信事实不充分。”
律师说，如果保险公司在和上级部门沟通后依然拒绝赔付，林女士可向银保监会投诉，或者直接向法院起诉，维护自己的合法权益。
（江苏广电总台·融媒体新闻中心记者钱进、潘越报道）
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