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编辑:网络投稿2022-07-05 21:58:37 关键字:[db:关键字]

单位 | 湖北江汉油田总医院

案例经过

患者,何XX,男,34岁。纳差、乏力伴盗汗2月余,患者于2020年11月无明显诱因开始出现纳差,伴乏力、夜间盗汗,偶有上腹部饱胀感,无骨痛,无发热,偶有干咳,无明显头晕、头痛,无四肢关节肿痛,患者未予重视,休息后症状无缓解,3天前患者来我院就诊。

既往史:有“慢性乙型病毒性肝炎”病史20余年,长期服用恩替卡韦分散片抗乙肝病毒治疗10年余,自诉乙肝病毒控制可。否认结核、血吸虫等急慢性传染病史。否认高血压、糖尿病史。无食物药物过敏史,2015年有背部及头部刀伤史,未遗留后遗症,预防接种史不详。

体格检查:体温:36.8C,心率100次/分,呼吸21次/分,血压102/54mmHg,神志清,精神可,发育正常,营养中等,自主体位,查体合作。胸骨无压痛,浅表淋巴结未触及肿大,咽稍充血,扁桃体不肿大,颈软,胸廓对称无畸形,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿罗音。心律100次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍膨隆,无压痛及反跳痛,肝肋下2横指可触及,巨脾,质韧,表面光滑,无明显压痛,肠鸣音正常,双下肢无水肿。

辅助检查:2021年1月12日血常规:白细胞168.4×109/L,血红蛋白110g/L,血小板261×109/L,尿酸543U/L。B超提示肝脏稍大,脾大。

外周血涂片:外周血白细胞总数极度增高,出现各阶段粒细胞,以中幼粒及以下的各期中性粒细胞多见,原始粒细胞<10%,嗜酸性,嗜碱性粒细胞易见。考虑慢性粒细胞白血病,建议骨穿及BCR-ABL融合基因及Ph染色体检查。

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2021年1月15日患者为求进一步诊治去武汉某医院,自述前一日行走时突然出现头晕,无意识不清,无肢体偏瘫,无抽搐等不适,门诊以“白细胞增高查因”收入血液科。2021年1月15日血常规:白细胞440×109/L,血红蛋白74g/L,血小板255×109/L。

结合患者病史及各项检查结果,考虑慢性粒细胞白血病-慢性期诊断明确,追踪骨髓BCR-ABL融合基因等结果进一步评估预后分层。

经患者知情同意,予伊马替尼靶向抗肿瘤治疗,因患者白细胞异常增高,有心脑肺血管梗死风险,积极予羟基脲降白细胞,密切注意血象及生命体征变化,余继续降尿酸、水化、碱化、酌情成分输血、抗乙肝病毒等对症支持治疗。

2021年1月18日,骨髓42种白血病融合基因检测结果回报提示BCR/ABL阳性。结合患者病史及各项检查结果,考虑慢性粒细胞白血病-慢性期(sokal评分1.13分中危组)

2021年01月19日,患者神志清楚,头晕、盗汗、乏力等症状较前稍改善,一般情况可。余未诉特殊不适。患者白细胞较前明显下降,病情稳定,可予办理出院。

案例分析

慢性髓系白血病(CML,常称为慢性粒细胞白血病)是骨髓造血干细胞克隆性增殖形成的恶性肿瘤,常以外周血白细胞异常升高及中性中、晚幼粒及成熟粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞增多为其特征。

患者起病缓慢,典型症状为乏力、低热、多汗、脾大、不明原因的消瘦等,仅在常规体检中发现发现外周血异常增高。本病发生率约占成人白血病的15%,占慢性白血病90%以上,为慢性白血病中最常见者。本病可发生于各年龄段,以20~40岁者最多,而婴儿和儿童较少见。近年在60岁以上老年人也有增多趋势。男性略高于女性。

临床上分为慢性期、加速期、急变期,通常进展缓慢。其中,大约有90%患者诊断时为慢性期,每年约3%至4%慢性期进展为急变期。

诊断

参照WHO2008版造血和淋巴组织肿瘤诊断分期标准。

典型的临床表现,合并Ph染色体和/或BCR-ABL融合基因阳性即可确定诊断。

鉴别诊断

慢粒需与以下血液病鉴别:

01 类白:

粒细胞类白血病反应是机体应激而发生的类似于白血病的血象变化。常见的原因为感染、中毒、癌肿、大出血、急性溶血、休克和外伤等。尤以感染和癌肿较多见。

Ph染色体和/或BCR-ABL融合基因阴性,外周血涂片粒细胞可伴有核左移,中毒颗粒和空泡变性,嗜碱粒细胞一般不增高,NAP积分明显增高,一般没有肝脾肿大,血小板多正常,此外,类白血病反应时解除病因血象可恢复正常。

02 慢性中性粒细胞白血病(CNL):

是一种罕见的BCR-ABL融合基因阴性的骨髓增殖性肿瘤,典型的表现是外周血及骨髓均见大量中性杆状核及分叶核粒细胞,无粒细胞发育异常,不符合WHO的BCR-ABL1阳性CML,PV,ET或PMF标准,无PDGFRA,PDGFRB或FGFR1,或PCM1-JAK2重排。

存在CSF3RT618I或其他CSF3R激活突变,或者在无CSFR3R突变时,中性白细胞持续增高(至少3个月),脾肿大和无可识别的反应性中性白细胞增多的原因,包括无浆细胞肿瘤,或可有细胞遗传学或分子生物学检查显示的髓系细胞克隆性。

病情进展缓慢,白细胞增高以成熟中性粒细胞为主,N-ALP增高,无Ph染色体或BCR-ABL融合基因,且极少发生急性变。

03 不典型慢粒(aCML):

一种少见的骨髓增生异常-骨髓增殖性肿瘤(MDS/MPN)的亚型,临床以白细胞增多、脾大为主要表现。

1.外周血:白细胞增多,由中性粒细胞及其前体细胞(早幼粒、中幼粒、晚幼粒细胞)增多导致,前体细胞在白细胞计数中》10%,原始细胞<20%,单核细胞<10%,无或极轻微的单核细胞绝对值增高,嗜碱性粒细胞比例<2%,无或极轻微的嗜碱性粒细胞绝对值增高。

2.骨髓:有核细胞增多,原始细胞<20%,粒细胞增多伴有发育异常,包括异常的染色质浓集现象,伴或不伴有红系和巨核系发育异常。

3.不符合WHO规定的CML,PMF,PV或ET诊断标准。

4.无PDGFRA,PDGFRB, FGFR1重排,无PCM1-JAK2。

患者为何考虑的慢粒,与上面的疾病相鉴别,主要有以下几点:

1、患者2个月不明原因消瘦10斤,乏力,盗汗,肝脾肿大,尤其巨脾。

2、白细胞异常增高,外周血白细胞总数极度增高,出现各阶段粒细胞,以中幼粒及以下的各期中性粒细胞多见,原始粒细胞<10%,嗜酸性,嗜碱性粒细胞易见。

3、类白以成熟粒细胞多见,中晚幼粒比例低,嗜酸性,嗜碱性粒细胞少见,胞浆中有中毒颗粒,空泡,一般脾不大,排除。

4、慢性中性粒细胞白血病是罕见病,以中性杆状核及分叶核粒细胞为主,无粒细胞发育异常,嗜酸性,嗜碱性粒细胞少见,排除。

5、不典型慢粒以白细胞增多、脾大为主要表现,嗜酸性,嗜碱性粒细胞少见,嗜碱性粒细胞比例<2%,排除。

案例总结

患者1月12日来我院就诊,通过外周血及血涂片马上告知慢粒待排,外送基因检测,1月15日基因结果回报,同日患者去武汉某医院就诊住院治疗,19日出院,短短7天为患者争取了时间,挽救了生命。

参考文献

[1]沈悌,赵永强,周道斌,李剑.血液病诊断及疗效标准[M].第4版,北京:科学出版社

[2]谭齐贤,张树平.临床血液学和血液检验[M].第3版,北京:人民卫生出版社.

[3]张时民,王庚.外周血细胞图谱[M].第1版,北京:人民卫生出版社.

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